Évènement :

-

Informations Personnelles :

Nom*

Prénom*

Email*

Téléphone*

Né(e) le *

Nationalité *

Rue et N° *

Code Postal *

Ville *

Pays *

Informations Professionnelles :

N° carte de presse nationale*

N° carte AIPS 2020/2021

Media *

Nom du rédacteur en chef de l’organe demandeur *

Je travaille pour/comme
Presse écriteTVRadioPhotographeInternet